El proceso del ahogamiento - Una mirada más profunda

A pesar de que los conceptos básicos de "ahogamiento" son de conocimiento relativamente común desde hace algún tiempo, aún existen áreas de comprensión incompleta o datos de buena calidad que respaldan estas creencias de larga data. También existen diversas recomendaciones para el tratamiento de un paciente que se está ahogando, que aparecen en varios documentos y de diversas autoridades de todo el mundo. Impulsado por una investigación basada en evidencias, Raven Medical ha decidido investigar los detalles relacionados con el ahogamiento, con la esperanza de confirmar las mejores pautas de tratamiento posibles para la atención pre-hospitalaria de un paciente que se está ahogando en un entorno natural, táctico o de rescate.

Len James, ha realizado algunos hallazgos interesantes al examinar los resultados de estudios existentes, además de agregar conceptos de algunas investigaciones de vanguardia. Estos hallazgos preliminares están brindando a los socorristas una mejor comprensión del ahogamiento.

 

¿Qué es el ahogamiento?

La definición actual es: Ahogamiento es el proceso de experimentar insuficiencia respiratoria por inmersión/sumersión en líquido.

Los resultados del ahogamiento se clasifican como muerte, morbosidad o debilitamiento (la condición de padecer una afección médica) o sin morbosidad.

Esta definición fue acordada por la Organización Mundial de la Salud en 2005 y eliminó el uso de términos como “ahogamiento seco”, “ahogamiento secundario”, etc. Todos los eventos deben denominarse estrictamente “Eventos de ahogamiento”.

Considerar el ahogamiento estrictamente como un proceso es una simplificación excesiva. Ahogarse en realidad es una compleja red de

 

• Insumos ambientales
• Respuestas fisiológicas
• Mecanismos de compensación conflictivos

 

Esta red a su vez provoca tres etapas en un evento de ahogamiento:

• Inputs
• Impactos
• Consecuencias

Coladores y obstáculos

Objetos como los árboles suponen un peligro al navegar por el río, tanto si están en el agua como si las ramas cuelgan por encima. Estos peligros deben evitarse cuando se está en el agua y pueden provocar ahogamientos si no se pueden evitar.

Veamos con más detalle los ¨inputs¨ que recibe un cuerpo cuando se sumerge (cabeza/cara por encima de la superficie) en el agua. A efectos de este artículo, se considerará que el agua está fría, es decir, a menos de 15 grados centígrados. Una nota interesante, a medida que baja la temperatura del agua, aumenta el impacto sobre el cuerpo. Se ha comprobado que alcanza su punto máximo entre 2 y 6 grados centígrados.

 

Los tres ¨inputs¨ principales del Proceso de Ahogamiento (cabeza/cara fuera del agua)

 

1. El choque hidrostático

Este es el ¨input¨ más fuerte con diferencia. El agua fría estimula los receptores del dolor en la piel, provocando un aumento repentino de la actividad del Sistema Nervioso Simpático (incluyendo un aumento de la frecuencia cadriaca, una elevación de la presión sanguínea y una aceleración de la frecuencia respiratoria). Además, desencadena un reflejo de jadeo que provoca una hiperventilación inmediata. El reflejo de jadeo puede anular cualquier capacidad de contener la respiración y puede durar de 1 a 2 minutos. Por último, el choque hidrostático induce una vasoconstricción periférica, lo que provoca un cambio sustancial en el flujo sanguíneo del cuerpo.

 

2. Miedo y ansiedad

El estado emocional más común entre los supervivientes de ahogamientos es el miedo. El miedo conduce a un ataque de pánico. Hay buenas investigaciones que demuestran que los pacientes que sufren un ataque de pánico no pueden realizar habilidades motoras sencillas, lo que contribuye a la pérdida de la capacidad de natación. También puede disminuir la capacidad para resolver problemas o tomar buenas decisiones.

Los ataques de pánico también estimulan el Sistema Nervioso Simpático, provocando además un aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria.

 

3. Brazos fríos

Otro ¨input¨ interesante es el deterioro muscular provocado por el enfriamiento rápido de los brazos. Debido a la elevada relación superficie/masa, se cree que los brazos se enfrían más rápido que el resto del cuerpo. Este enfriamiento rápido de los músculos provoca un bloqueo neuromuscular y la pérdida de los movimientos intencionados. Los análisis en vídeo de pacientes ahogados han documentado movimientos de natación únicos e ineficaces, así como una pérdida de la capacidad de agarrarse a un salvavidas flotante.

 

Los 3 ¨inputs¨ adicionales cuando el paciente está sumergido en el agua (cabeza/cara dento del agua)

 

4. Cara dentro del agua.

La respuesta de Choque de Frío es el ¨input¨ más importante cuando la cara del paciente está fuera del agua, pero cuando la cara está dentro del agua el ¨input¨ más importante es la propia cara dentro del agua. Todavía hay muchas cosas que no comprendemos del todo, pero en los humanos, si se salpica agua en la cara o se sumerge la cara, se produce una cadena de acontecimientos única, que se conoce como reflejo de inmersión de los mamíferos. Este reflejo tiene tres componentes: contención de la respiración, activación del sistema nervioso parasimpático y vasoconstricción periférica.

 

5. Retención de la respiración.

Cuando examinamos la contención de la respiración desde el punto de vista de un ahogamiento, se producen dos efectos en el organismo. En primer lugar, una persona que se esfuerce por contener la respiración experimentará laringoespasmos, en los que las cuerdas vocales cierran las vías respiratorias. Como parte de esto, la persona también experimentará una deglución inconsciente, conocida como reflejo de deglución. El segundo impacto, más importante, es el aumento del sistema nervioso parasimpático. Esto es importante, ya que se combina con el reflejo de inmersión de los mamíferos, pero entra en conflicto con la respuesta de Choque de Frío.

 

6. El agua en la boca.

Como acabamos de aprender, el agua en la boca desencadena el reflejo de cierre laríngeo o laringoespasmo. Como resultado del agua en la boca, un reflejo de deglución limpia la boca de agua, lo que resulta en un gran volumen de agua que entra en el estómago. El agua fría en la boca también tiene un importante efecto refrigerante sobre los tejidos, y puede aumentar el enfriamiento rápido del cerebro.

 

Estas seis entradas forman una compleja red que puede provocar lesiones graves o la muerte por ahogamiento. Examinemos ahora cómo las respuestas fisiológicas del organismo a estas entradas pueden entrar en conflicto entre sí, haciendo que el proceso de ahogamiento sea tan complejo.

 

Existen cuatro conflictos principales

 

1. Reflejo de jadeo frente a contención de la respiración

Durante la lucha por contener la respiración, el impulso primario de respirar procede de los músculos respiratorios. Sin embargo, una vez que el centro respiratorio del cerebro detecta un nivel elevado de dióxido de carbono, el impulso de respirar aumenta y provoca una respiración involuntaria. El reflejo de jadeo, que provoca una respiración rápida e hiperventilación, entra en conflicto con la contención de la respiración al acortar drásticamente el tiempo hasta el "punto de ruptura", o el momento de la respiración involuntaria, o un jadeo. Incluso el volumen de un solo jadeo es suficiente para ser fatal para un paciente sumergido. Aquí está el conflicto: el cerebro le dice a su persona que contenga la respiración, pero el cuerpo le dice que jadee y respire. Durante un breve espacio de tiempo, esto protege las vías respiratorias del paciente, pero sólo durante unos segundos, porque finalmente el jadeo ganará.

 

2. Mantener la calma frente al miedo y la ansiedad

Las contribuciones emocionales al ahogamiento son las menos estudiadas y peor comprendidas; sin embargo, hay pruebas de que desempeñan un papel en el proceso. Los estudios han revelado que en las catástrofes en el mar moría un número desproporcionado de pacientes adultos jóvenes, sanos y en buena forma física, mientras que otros adultos mayores y en peor forma sobrevivían. Esto se atribuyó a la mentalidad de superviviente y ahora se cree que es un factor de supervivencia muy importante. El miedo puede paralizar a un paciente, mientras que la ira y el pánico pueden conducir a una mala toma de decisiones. Los que pueden controlar su estado emocional tienen más posibilidades de sobrevivir.

 

3. Shell/Externo (brazos fríos) vs. Core(Interno (agua fría en la boca)

En Shell vs. Core, en realidad estamos hablando de mecanismos adaptativos incorporados para proteger el cerebro. En Shell, examinemos el papel que desempeñan los brazos. Los brazos se enfrían a mayor velocidad debido a la relación masa/superficie y, junto con la respuesta inicial de choque por frío, el control motor de los brazos desaparece rápidamente. Esto conduce a la incapacidad para nadar o auto-rescatarse. En agua fría, tras 10-20 minutos, los brazos pierden toda función. El otro aspecto es la vasoconstricción causada por el choque por frío, que conduce a una falta de suministro de oxígeno a los músculos, contribuyendo al fracaso de la natación. De este modo se preserva el núcleo del cuerpo al mantener el flujo de sangre caliente y rica en oxígeno hacia los órganos vitales. Sin embargo, nuevas investigaciones nos están mostrando que la temperatura central no es uniforme, y que puede haber diferencias significativas de temperatura entre el abdomen y el cerebro. El cerebro se enfría selectivamente más rápido que los demás órganos centrales, potenciado por el agua fría en la cavidad bucal. Se cree que este enfriamiento del cerebro es neuroprotector, lo que proporciona un posible mecanismo de supervivencia cerebral.

 

4. Choque frío frente al reflejo de inmersión de los mamíferos

Para el conflicto final, revisaremos la respuesta del Choque Frío y cómo reacciona ante al Reflejo de Inmersión de los Mamíferos, generado cuando la cara de la víctima está dentro del agua. Además de las primeras discusiones sobre el Choque Frío y el aumento del sistema nervioso simpático, el Choque Frío también eleva la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción de los músculos cardíacos, aumentando el gasto cardíaco. Ahora, cuando la cara del paciente está dentro del agua, esto estimula el reflejo de inmersión de los mamíferos. Este reflejo es más fuerte en los niños y más débil en los adultos, pero sigue estando presente. Este reflejo estimula el sistema nervioso parasimpático, que ralentiza el corazón o reduce el gasto cardíaco. Por lo tanto, el corazón recibe simultáneamente señales opuestas. Esto se ha denominado conflicto autonómico. Esto puede tener consecuencias devastadoras en la función cardíaca. En los estudios, el 80% de los pacientes experimentaban un ritmo cardíaco inusual o arritmia. En algunos casos, el ritmo oscilaba entre rápido y lento. En algunos casos, éste puede ser el factor estresante que provoque una parada cardíaca súbita en los pacientes de inmersión en agua fría. Los pacientes con afecciones cardíacas preexistentes corren un riesgo mucho mayor de sufrir una parada cardíaca súbita.

 

Resumiendo. Al examinar más de cerca el proceso de ahogamiento, ahora sabemos que hay 6 ¨inpunts¨ que conducen al ahogamiento. Para comprenderlos mejor, hemos estudiado 4 conflictos que se pueden generar entre sí.  Por último, veamos las consecuencias y los plazos del proceso de ahogamiento.

 

Supongamos que un adulto se sumerge en agua fría:

 

0 - 6 segundos

Todo va bien. Un paciente puede contener la respiración incluso bajo estrés. No durará mucho...

 

6 - 10 segundos

El jadeo se produce debido a la respuesta al Choque Frío. Si la persona está sumergida, el primer jadeo tendrá un volumen de 1-2 litros, volumen suficiente para dañar los pulmones y provocar hipoxia y pérdida de conocimiento, y poco después se producirá una parada cardíaca.

 

10 segundos - 2 minutos

Se calcula que el 60% de las víctimas de ahogamiento sufren una parada cardíaca en los 2 primeros minutos de inmersión. Hay cuatro causas posibles: jadeos que provocan hipoxia, conflictos autonómicos que provocan arritmias, miedo y pánico que llevan a tomar decisiones erróneas, y agua en la boca y el estómago que hace que el paciente pierda flotabilidad y provoca un enfriamiento rápido del cerebro que lleva a la inconsciencia.

 

2 - 10 minutos

Si un paciente no pierde el conocimiento ni experimenta una parada cardíaca en los primeros 2 minutos, ha llegado a la fase del fallo en la natación. Durante este tiempo, el jadeo y la respuesta del sistema nervioso simpático se ralentizan, y los brazos aún no se han enfriado hasta el punto de no poder nadar. Los factores ambientales pueden alterar drásticamente esta cronología. Durante esta fase, los rescates tienen más éxito.

 

10 - 20 minutos

La sobrecarga del sistema nervioso simpático está desapareciendo, y los brazos se han enfriado hasta el punto de reducir su fuerza o fallar al nadar. La temperatura central permanece estable. Durante este lapso de tiempo, el paciente es incapaz de participar en los esfuerzos de rescate debido al bloqueo neuro muscular por el frío.

 

20 - 60 minutos

Fase de inicio de la hipotermia. Los músculos de las extremidades no son capaces de funcionar ni siquiera para temblar con el fin de generar calor. Esto provoca un descenso de la temperatura central. Aproximadamente el 20% de las muertes por ahogamiento se deben a la hipotermia.

 

Colapso circun-rescate.

El colapso circum-rescate es la aparición repentina de inconsciencia o parada cardíaca en un paciente durante el proceso de rescate. El 20% de las muertes por ahogamiento se producen durante la fase de rescate. Hay 2 componentes clave: el "afterdrop" y la "inestabilidad hemodinámica". El "afterdrop" es el aumento de la temperatura central del cuerpo debido a que la sangre más fría de la periferia vuelve al núcleo. Esto puede atribuirse al aumento del movimiento durante un rescate. Como resultado, la sangre más fría, que a menudo contiene niveles más altos de lo habitual de productos de desecho metabólicos, causa irritabilidad cardíaca y puede provocar una parada cardíaca. Cuando se saca a un paciente del agua, se pierde la presión hidrostática que se ejerce sobre él mientras está en el agua, lo que provoca un descenso de la tensión arterial. Un último aspecto de la postinflamación es el alivio que puede sentir el paciente cuando se acerca el rescate. Esto provoca un apaciguamiento del sistema nervioso y permite que domine el sistema nervioso parasimpático, lo que conduce a la inconsciencia.

Comprender las respuestas fisiológicas que experimenta un paciente que se ahoga es clave para seleccionar la mejor táctica de rescate y proporcionar la mejor atención pre-hospitalaria posible. Factores como la edad, el estado físico y el entorno, junto con las aportaciones del ahogado, constituyen la base de todas las directrices de tratamiento médico y las herramientas de toma de decisiones tácticas. Esta investigación está en curso, y animamos a todos los socorristas a mantenerse al día sobre las mejores prácticas y los resultados de investigación más recientes.

 

Investigación recopilada por Len James, director del plan de estudios médicos de Raven Rescue Canada